ملزومات ایمنی و مصرفی بیمارستانی
حفاظت کارکنان، نه پروتکل بالینی

بیمارستان یک ساختمان نیست؛ چهار کارگاه است

پرستار بخش، تکنسین CSSD که سبد ابزار آلوده را زیر شیر آب می‌شوید، کارگر رختشویخانه که ملحفه‌ی تفکیک‌نشده را تکان می‌دهد و تکنسینی که ساعت سه بامداد روی سکوی هواساز رفته تا فن را جا بیندازد — این چهار نفر فقط یک چیز مشترک دارند: فیش حقوقی. خطرشان، ست حفاظتی‌شان و حتی استانداردی که باید در قرارداد ذکر شود، سه‌تا از چهارتا با هم فرق دارد.

ما تولیدکننده‌ی تجهیزات ایمنی صنعتی و ملزومات مصرفی غیراستریل هستیم. یعنی در دو منطقه‌ی آخر، سبد ما تقریباً کامل است؛ در منطقه‌ی بالینی، فقط بخشی از لیست را می‌توانیم بدهیم. این را همان اول می‌گوییم تا وقت تدارکات تلف نشود.

ماتریس خطر: از سر تخت تا موتورخانه

این جدول را از دل بازدیدهایی درآورده‌ایم که برای اندازه‌گیری سایز و تعیین ست انجام داده‌ایم. ترتیب بر پایه‌ی شدت پیامد است، نه فراوانی؛ فرورفتن سوزن توخالی نادرتر از لغزش روی کف خیس است، ولی پرونده‌ای که باز می‌کند سنگین‌تر است.

اجسام برنده: جایی که دستکش کار زیادی نمی‌کند

یک نکته‌ی فنی که فروش ما را کم می‌کند ولی باید گفته شود: هیچ دستکش معاینه‌ای جلوی سوزن توخالی را نمی‌گیرد. نه لاتکس، نه نیتریل، نه دولایه. دستکش دولایه حجم خون منتقل‌شده را کم می‌کند و لایه‌ی بیرونی نقش دیده‌شدن سوراخ را دارد؛ اما اگر کسی دستکش را به‌عنوان سد سرسوزن بفروشد، دارد اشتباه می‌گوید.

این سوءتفاهم یک ریشه‌ی مشخص دارد. در EN 388 عدد سوم، مقاومت در برابر سوراخ‌شدگی است و با یک سنبه‌ی گرد به قطر ۴٫۵ میلی‌متر اندازه‌گیری می‌شود. سرسوزن ۲۱ گیج قطری حدود ۰٫۸ میلی‌متر و نوکی تراشیده دارد؛ رفتارش با آن سنبه هیچ نسبتی ندارد. آزمون مخصوص سوزن، ASTM F2878 است و روی دستکش معاینه‌ی معمولی انجام نمی‌شود. پس «دستکش با سطح سوراخ‌شدگی ۴» در سند مناقصه‌ی بیمارستان، بندی است که مشکل را حل نمی‌کند.

ترتیب این چهار لایه اتفاقی نیست. بیمارستانی که بودجه‌اش را فقط روی ردیف آخر خرج می‌کند، از ارزان‌ترین کنترل به گران‌ترین نتیجه رسیده است.

• سیفتی‌باکس را وقتی به سه‌چهارم رسید ببندید. جعبه‌ی لبریز، خودش یک منبع خطر است و بستن درش دست را به داخل می‌برد.
• جعبه باید در فاصله‌ی دست از محل تزریق باشد. هر متری که کاربر با سوزن بدون‌درپوش راه می‌رود، یک فرصت خطاست.
• کیسه‌ی پسماند عفونی را بغل نکنید و فشار ندهید؛ از دسته بگیرید و از بدن دور نگه دارید.
• کارگر رختشویخانه و خدمات را در برنامه‌ی مواجهه بگذارید. در بیشتر مراکزی که دیده‌ایم، فرم گزارش مواجهه فقط دست پرستار است.

ضدعفونی‌کننده‌ها: شیمی جدی زیر نام «نظافت»

در پرونده‌ی HSE بیشتر بیمارستان‌ها، مواد شیمیایی زیر عنوان «مواد نظافتی» ثبت می‌شوند. اما گلوتارآلدهید یک حساسیت‌زای تنفسی شناخته‌شده است، فرمالدهید سرطان‌زای شناخته‌شده طبقه‌بندی می‌شود و هیپوکلریت با یک شوینده‌ی اسیدی، گاز کلر می‌دهد. اینها را با دستکش نازک آبی و پنجره‌ی باز نمی‌شود مدیریت کرد.

نام ماده به‌تنهایی برای انتخاب دستکش کافی نیست؛ غلظت، دما و مدت تماس هم تعیین‌کننده‌اند. برای تماس بیش از چند دقیقه، برگه‌ی نفوذ (permeation) همان مدل دستکش را بخواهید، نه جدول عمومی جنس‌ها.

درباره‌ی دستکش شیمیایی یک اصلاح رایج لازم است: دستکش معاینه، دستکش شیمیایی نیست. دستکش معاینه با EN 455 ارزیابی می‌شود و درباره‌ی نفوذ ماده‌ی شیمیایی حرفی نمی‌زند. دستکش شیمیایی زیر EN ISO 374-1 رده‌بندی می‌شود و ضخامت و ساق بلندتری دارد. ما هر دو خانواده را در دسته‌ی دستکش ایمنی داریم، اما دستکش شیمی‌درمانی با آزمون ASTM D6978 نداریم و برایش پیشنهاد نمی‌دهیم.

ماسک جراحی و ماسک تنفسی: دو کالای متفاوت با یک اسم

این پرهزینه‌ترین اشتباه خرید در حوزه‌ی درمان است و ما هم از آن سود می‌بریم، چون ماسک سه‌لایه یکی از اقلام پرگردش ماست. با این حال جدول زیر را می‌گذاریم.

ماسک جراحی زیر EN 14683 سنجیده می‌شود و معیار اصلی‌اش بازدهی فیلتراسیون باکتریایی روی ماده‌ی ماسک است. هیچ الزامی درباره‌ی آب‌بندی روی صورت ندارد، چون برای آن ساخته نشده. رسپیراتور زیر EN 149 سنجیده می‌شود و آنجا اصلاً موضوع، هوایی است که از کنار ماسک به داخل نشت می‌کند.

ماسک با سوپاپ بازدم فقط پوشنده را محافظت می‌کند و برای کنترل انتشار از سمت پوشنده مناسب نیست. اگر هر دو جهت را می‌خواهید، سوپاپ‌دار نخرید.

و یک واقعیت میدانی: عدد FFP روی جعبه بدون فیت‌تست تقریباً بی‌معناست. ریش سه‌روزه، خط عینک و اندازه‌ی نامناسب، نشت را چند برابر می‌کنند. ما فیت‌تست انجام نمی‌دهیم و تجهیزش را هم نمی‌فروشیم؛ اما اگر ماسک FFP از ما می‌خرید و برنامه‌ی فیت‌تست ندارید، بدانید بخشی از پولتان بابت عددی است که به دست نمی‌آورید.

تمیز، ضدعفونی‌شده، استریل: سه کلمه که یکی نیستند

در متن مناقصه‌ها این سه واژه مدام جای هم می‌نشینند و بعد سر تحویل کالا، اختلاف بالا می‌گیرد. تعریف‌ها ساده‌اند و بهتر است در همان صفحه‌ی اول سند بیایند.

تمیزClean

آلودگی مرئی و بار آلی برداشته شده. هیچ ادعای میکروبی در کار نیست. گان بازدیدکننده‌ی ما در این رده است.

ضدعفونیDisinfection

کاهش میکروارگانیسم‌های زنده تا سطحی مشخص، معمولاً با ماده‌ی شیمیایی یا حرارت. هاگ‌ها لزوماً از بین نمی‌روند. سطح پایین، متوسط و بالا دارد.

استریلSterile

ادعای فرایندی با معیار عددی: احتمال بقای یک میکروارگانیسم زنده در هر قلم، کمتر از یک در یک میلیون. این ادعا فقط با اعتبارسنجی فرایند، شاهد شیمیایی و بیولوژیک و بسته‌بندی سالم معنا دارد.

سطح اطمینان استریلیتیSAL

همان عدد ۱۰ به توان منفی ۶. اگر تأمین‌کننده‌ای بدون این چارچوب کالا را «استریل» بفروشد، ادعایش قابل راستی‌آزمایی نیست.

بی‌خطرسازیDecontamination

فرایندی که پسماند را برای دفع بی‌خطر می‌کند، مثل اتوکلاو یا هیدروکلاو پسماند. ربطی به استریل‌کردن ابزار قابل استفاده‌ی مجدد ندارد.

بار میکروبی اولیهBioburden

میزان آلودگی پیش از استریلیزاسیون. هرچه شست‌وشوی اولیه در منطقه‌ی کثیف بهتر باشد، بار کمتر و نتیجه‌ی استریل قابل‌اتکاتر است.

یکبار مصرفSingle-use

قلمی که سازنده فقط برای یک بار استفاده اعتبارسنجی کرده. بازپردازش آن، مسئولیت را از سازنده به مرکز منتقل می‌کند.

نکته‌ی کاربردی این است که استریل صفتِ کالا نیست، صفتِ وضعیت است. بسته‌ای که استریل تولید شده اما لبه‌اش باز شده، روی زمین افتاده یا تاریخش گذشته، دیگر استریل نیست. به همین دلیل در انبار استریل، ارتفاع قفسه از کف، رطوبت و ترتیب گردش موجودی همان‌قدر مهم است که خود فرایند اتوکلاو.

1. تاریخ باز شدن را روی بسته‌ی چندعددی بنویسید. جعبه‌ی دستکشی که سه هفته باز مانده، با جعبه‌ی امروز یکی نیست.
2. قلم یکبار مصرف را دوباره پردازش نکنید. اگر ردیفی از سبد شما به بازپردازش نیاز دارد، از اول باید قلم قابل استفاده‌ی مجدد خریده می‌شد.
3. چرخش موجودی به روش اولین ورودی، اولین خروجی. در بیشتر انبارهایی که دیده‌ایم، کارتن جدید جلوی قفسه گذاشته می‌شود و کارتن قدیمی پشت آن می‌ماند تا منقضی شود.
4. کارتن را روی پالت بگذارید، نه روی کف. رطوبت کف انبار، لایه‌ی نبافته را طی چند ماه بی‌مصرف می‌کند.

رختشویخانه و پسماند: کارخانه‌ای که داخل بیمارستان است

رختشویخانه‌ی یک بیمارستان ۳۰۰ تختخوابی، از نظر خطر شغلی به یک کارگاه نساجی نزدیک‌تر است تا به بخش بستری. دمای ۴۰ درجه در تابستان، صدای کالندر، بخار، مواد شیمیایی و ملحفه‌ای که هیچ‌کس نمی‌داند داخلش چه رها شده. اگر بودجه‌ی PPE بیمارستان را یک جا می‌شد خرج کرد، ما اینجا خرجش می‌کردیم.

عدد ستون آخر برآورد ماست بر پایه‌ی گرماژ و دمای اعلامی رختشویخانه، نه گارانتی. اگر رختشویخانه سفیدکننده‌ی کلرینه مصرف می‌کند، هر دو ستون آخر را محافظه‌کارانه‌تر ببینید.

یک تصمیم تولیدی که به‌خاطر همین جدول گرفته‌ایم: در اقلامی که مسیر شست‌وشوی حرارتی می‌روند، اسپاندکس به‌کار نمی‌بریم. اسکراب کش‌دار در تن راحت‌تر است و می‌فروشیم‌اش، اما در برنامه‌ی ۷۵ درجه بعد از سی چهل چرخه شل و بدقواره می‌شود. اگر رختشویخانه‌ی مرکز شما داخلی و حرارتی است، ما همان مدل بدون اسپاندکس را پیشنهاد می‌دهیم و اگر اصرار داشتید، در پیش‌فاکتور می‌نویسیم که عمر کمتری دارد.

• کیسه‌ی پسماند عفونی را تا دو سوم پر کنید و از دسته حمل کنید؛ کیسه‌ی پر تا لبه، از ته پاره می‌شود.
• اتاق پسماند باید تابلوی خطر زیستی EN ISO 7010 W009، تهویه و شست‌وشوپذیری داشته باشد — سه چیزی که در بازدیدها معمولاً هر سه غایب‌اند.
• بی‌خطرسازی پسماند در مبدأ، تکلیف مقرراتی مراکز درمانی کشور است؛ ترالی و مسیر انتقال را هم در همان پرونده تعریف کنید.
• کارگر خدمات را با چکمه‌ی یکپارچه بفرستید، نه کفش پارچه‌ای. کف اتاق پسماند همیشه خیس است و مایع از درز کفش دوخته‌شده بالا می‌آید.

تأمین برای بیمارستان: چه می‌دهیم و چه نمی‌دهیم

سفارش‌های درمانی با سفارش‌های صنعتی یک تفاوت ساختاری دارند: تعداد ردیف زیاد است و تعداد هر ردیف کم. یک لیست معمول بیمارستان ۴۰ تا ۶۰ ردیف دارد که شاید ۲۵ ردیفش را ما می‌سازیم یا تأمین می‌کنیم. کار درست این است که لیست را تفکیک کنیم و بقیه را به تأمین‌کننده‌ی مجاز همان ردیف بسپاریم.

اگر در مناقصه‌ای که گان جراحی استریل با EN 13795 خواسته شرکت کنیم، یا باید کالای دیگری را جای آن جا بزنیم یا مدرکی را که نداریم ضمیمه کنیم. هر دو، دو شکل مختلف یک کار غلط‌اند.

موضع فنی مهد ایمن

لیست ردیف‌ها را با تعداد و بخش مصرف‌کننده بفرستید. ظرف دو روز کاری، لیست تفکیک‌شده و پیش‌فاکتور را می‌گیرید. شرایط عمومی خرید سازمانی و بندهای مناقصه را در راهنمای خرید سازمانی و جزئیات اقلام مصرفی را در ملزومات یکبار مصرف بیمارستانی نوشته‌ایم.

پرسش‌های متداول